Kollegium-Regressschutz Arbeitsgemeinschaft

Begriffe

Ausgabenvolumen

Zur Beschränkung der Arzneimittelausgaben gilt seit 1993 nach § 84 Abs. 1 SGB V für Arznei-, Verband- und Heilmittel eine Ausgabenbegrenzung, das so genannte „Arzneimittelbudget“ bzw. ab 2002 das „Arzneimittelausgabenvolumen“. Das Arzneimittelausgabenvolumen ist Verhandlungsgegenstand zwischen den Vertragspartnern der Selbstverwaltung, d. h. der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und den Krankenkassen auf Landesebene. Das Arzneimittelausgabenvolumen stellt prospektive die für ein Jahr zur Verfügung stehende Geldmenge für Arznei- und Verbandmittel dar. Nicht budgetiert sind Impfstoffe und Hilfsmittel.

Analogpräparat

Auch als Me -Too Präparat, Schrittinnovation, bezeichnet; Molekülverbindungen, die pharmakologisch ähnliche oder gleichwertige Wirkungen haben wie bereits existierende Medikamente. Sie bieten in der Regel keine besonderen therapeutischen Vorteile und sind oft erheblich teurer als die Originalpräparate oder Generika der Präparate, von denen die Analogpräparate eine Variante darstellen. Die Grenzen zwischen analog Präparaten und Innovationen sind manchmal fließend.

Arzneimittelgesetz (AMG)

Zielt auf die Sicherheit im Verkehr mit Arzneimitteln und regelt insbesondere deren Herstellung, Zulassung und Abgabe, die Verschreibungs- pflicht, Vertriebswege, Arzneimittelüberwachung, die Beobachtung, Sammlung und Auswertung von Arzneimittelrisiken, die Haftung für Arzneimittelschäden, die Berufsausübung des Pharmaberaters sowie Straf-und Bußgeldvorschriften für Verstöße gegen Verbote des Gesetzes.

Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft

Berät die Bundesärztekammer in den das Arzneimittelwesen betreffenden wissenschaftlichen Fragen unabhängig und unterstützt den Vorstand in seiner Meinungsbildung zu arzneimittelpolitischen Fragen; erfasst, dokumentiert und bewertet unerwünschte Arzneimittelwirkungen; gibt das Buch „Arzneiverordnungen“ sowie das Informationsblatt „Arzneiverordnungen“ in der Praxis heraus.

Arzneimittelregress

Überschreitet ein Vertragsarzt seine Richtgrößen um einen festgesetzten Wert, so werden seine Verordnungen überprüft. Bei einer Überschreitung zwischen 15% und 25% wird eine Beratung angeordnet. Überschreitet der Vertragsarzt die Richtgröße um 25% und mehr, so muss er den sich daraus ergebenden Mehrbetrag als Regress an die Krankenkassen im Sinne eines Schadensersatzanspruchs erstatten. Die Erstattungspflicht entfällt, sofern der Vertragsarzt die Überschreitung mit Praxisbesonderheiten oder kompensatorischen Einsparungen begründen kann.

Arzneimittelrichtlinien

Vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erlassenen Richtlinien mit Rechtsnormcharakter, die dem Arzt den Preisvergleich und die Auswahl Therapie gerechter Verordnungsmengen ermöglichen sollen. In der Anlage 4 zu den Arzneimittelrichtlinien wird das Wirtschaftlichkeitsgebot in der vertragsärztlichen Versorgung insbesondere beim Einsatz neuer Wirkstoffe und Therapieprinzipien konkretisiert. Sie wird ständig aktualisiert.

Arzneimittelzulassung

Im Interesse der Arzneimittelsicherheit dürfen seit dem 1.1.78 alle Fertigarzneimittel einer Zulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder die Europäische Agentur für die Beurteilung von Arzneimitteln, bevor sie in Deutschland in den Verkehr gebracht werden können. Für Generika gelten erleichterte Zulassungsbedingungen durch die Bezug nehmende Zulassung

Aut-idem-Regelung

Befugt den Apotheker, das vom Arzt verschriebene Medikament durch einn wirkstoffgleiches, preisgünstiges zu ersetzen, es sei denn, Arzt hat die Substitution ausdrücklich ausgeschlossen.

Beratungszuschlag

Ein einheitliches Abgabehonorar für Apotheker in Höhe von 8,10 € (minus 2,- € Kassenrabatt)

Bundesmantelvertrag Ärzte

Vertrag zwischen den KBV einerseits und dem AOK Bundesverband, dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, dem BKK -Bundesverband, dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, der See-Krankenkasse unter Bundesknappschaft andererseits.

Daily Defined Dose (DDD)

Die definierte Tagestherapiedosis (DDD) eines Wirkstoffs wird auf Basis der durchschnittlichen Erhaltungsdosis für einen Erwachsenen für ein definiertes Hauptanwendungsgebiet bestimmt. Als Maßzahl des Arzneimittelverbrauchs bzw. zur Bestimmung der Reichweite eines Arzneimittels stellt die DDD eine angenommene, mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Arzneimittels bzw. Wirkstoffs bei Anwendung bei Erwachsenen dar. Die Verwendung von DDD ist immer ein Kompromiss und beruht auf der Analyse der verfügbaren Informationen, sie ermöglicht die vergleichende Ermittlung des Arzneimittelverbrauchs und wird als relativierendes Äquivalenzmaß bei wirkstoff-, dosis- und darreichungsformenübergreifenden Auswertungen herangezogen. Gemäß § 73 Abs. 8 des Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) gibt das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) seit dem 1. Januar 2004 die amtliche deutsche Fassung der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen (ATC) Klassifikation mit definierten Tagesdosen (DDD) heraus.
Tatsächlich werden die DDD lediglich als Preisvergleichsinstrument im Prüfgeschäft herangezogen. Dies wird seit Jahren massiv kritisiert. Dafür sind die DDD nicht entwickelt worden.

Einzelfallprüfungen

Strenge Einzelfallprüfung

Die strenge Einzelfallprüfung beruht auf einer Ermittlung auf der Grundlage des Gesundheitszustandes des Versicherten zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns. Dies setzt eine Vergangenheitsbetrachtung voraus. In der Prüfpraxis hat sich gezeigt, dass der dafür erforderliche Aufwand erheblich ist und sich damit eigentlich verbietet, da damit kein Massenprüfgeschäft durchgeführt werden kann. Hinzu kommt, dass sich Vergangenheitsbezogen der Gesundheitszustand des Patienten und die Behandlungserfolge des Arztes nicht mehr verlässlich feststellen lassen. Die Methode spielt daher in der Praxis kaum noch eine Rolle.

Eingeschränkte Einzelfallprüfung

Auch diese Prüfmethode hat kaum einen Stellenwert. Hier wird eine Überprüfung von Behandlungsfällen auf Grund von Krankenunterlagen des Arztes durchgeführt. Es handelt sich daher faktisch um eine Schlüssigkeitsprüfung, die in der Prüfpraxis kaum von Bedeutung ist.

Einzelfallprüfung mit Hochrechnung

Die Einzelfallprüfung mit Hochrechnung ist ein Unterfall der eingeschränkten Einzelfallprüfung. Sie verfährt nur insoweit anderes, als sie nicht alle Fälle eines Quartals zu Grunde legt, sondern einen Anteil von mindestens 20 Prozent = zugleich mindestens 100 Behandlungsfälle, berücksichtigt. Auch diese Methode hat keine statistische Relevanz.

Ergänzende Einzelfallprüfung

Diese Methode folgt nicht den Methoden der Einzelfallprüfung. Sie ist vielmehr so ausgestaltet, dass sie nach dem Gesamtbild des Falles ausreichend abgesicherte Schlussfolgerungen zulässt, die im Bereich der Übergangszone (1% bis 20%) befindlichen Überschreitungen als unwirtschaftlich ansieht oder nicht.

Die statistische Vergleichsprüfung

Bei der statistischen Vergleichsprüfung werden die durchschnittlichen Behandlungskosten des Arztes mit den durchschnittlichen Behandlungskosten seiner Fachgruppe verglichen. Das geschieht entweder für alle Behandlungsfälle (Gesamtfallwertvergleich), für bestimmte Leistungsarten (Leistungsartenvergleich) oder für Einzelleistungen, jeweils für ein Quartal. Bei der statistischen Vergleichsprüfung, im Jahre 1984 vom Bundessozialgericht entwickelt, handelt es sich um eine Regelprüfmethode.(BSG Urteil vom 22.5.84;Az:6RKa 21/82).
Dabei hat das Gericht festgestellt, dass die rein statistische Betrachtung einen bloßen Teilaspekt der Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellt. Die statistische Betrachtung müsste deshalb um eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinischen-ärztlichen Gesichtspunkte wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsarten innerhalb der Arztgruppe und die geprüften Praxisbesonderheiten in Rechnung zu stellen sind. Diese Aspekte sind nicht erst im Nachhinein oder auf entsprechende Einwendungen des Arztes hin zu berücksichtigen, sondern schon von Amts wegen in der ersten Prüfungsstufe.

Festbeträge

Festbeträge wurden erstmals mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) im Jahr 1989 für Arzneimittel eingeführt. Die gesetzliche Grundlage für die Festbeträge finden sich in § 35 SGB V. Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittel-Preisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch jeden Preis, sondern nur einen Festbetrag. Diese werden für Gruppen vergleichbarer Arzneimittel festgesetzt. Gruppen "vergleichbarer" Arzneimittel können nach unterschiedlichen Kriterien gebildet werden, deshalb werden drei Stufen der Vergleichbarkeit unterschieden: Festbetragsgruppen der Stufe 1 werden aus Arzneimitteln mit denselben Wirkstoffen gebildet. Festbetragsgruppen der Stufe 2 werden aus Arzneimitteln gebildet, deren Wirkstoffe pharmakologisch, insbesondere chemisch, und dabei gleichzeitig auch hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkung vergleichbar sind.

GAmSi - Daten

Das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG) machte die Information der Ärzteschaft zu Arzneimittelausgaben seit 1. Januar 2002 zu einer gesetzlichen Aufgabe der GKVSpitzenverbände. Der § 84 Abs. 5 SGB V regelt seitdem, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Arznei- und Verbandmitteln erstellen und diese als Schnellinformation den Landesverbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Verfügung stellen (GKV-Arzneimittelschnell-information „GAmSi“). Diese dienen dem Gesetz nach insbesondere für den Abschluss und die Durchführung von Arzneimittelvereinbarungen und für die Information der Vertragsärzte nach § 73 Abs. 8 SGB V. Seit 2003 stehen diese Schnellinformationen zur Verfügung und werden quartalsweise an die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte versendet. Seither erhalten die Praxen Informationen über

  • Anzahl verordneter Packungen
  • Umsatz (Netto und Brutto)
  • Zuzahlungen
  • Vereinfachte Komponentenzerlegung der Brutto-Umsatzentwicklung
  • Anteil der Generika; Anteil der Festbetragsarzneimittel
  • Anzahl der patentgeschützen Me-too-Präparate
  • Anteil der Spezialpräparate
  • Anteil der Parallel- und Reimporte
  • Hitliste der 30 umsatzstärksten Indikationsgruppen
  • Hitliste der 30 umsatzstärksten Fertigarzneimittel
  • Verordnung und Umsätze nach Facharztgruppen (absolut und je Versicherten)

Anteil der Generika und Me-too-Arzneimittel nach Fachgruppen Als Me-too- oder syn. Analogpräparate gelten seither Fertigarzneimittel, die im Vergleich zu bereits etablierten Arzneistoffen patentgeschützte, pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe enthalten. Die Einstufung basiert auf der Klassifikation nach Prof. Fricke und Klaus. Galt die GAmSi-Unterlage bei Einführung lediglich als Trendinformation und nicht zum Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung, hat sie nunmehr aufgrund der hohen Datenqualität zum Zwecke von Prüfungen Eingang in die Gesetzgebung gefunden.
Nach § 84 Abs. 7 SGB V ist seit Inkrafttreten des Gesetztes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung (AVWG) zum 1. Mai 2006 geregelt, dass auf der Grundlage der arztbezogenen Schnellinformationen Über- oder Unterschreitungen von Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit festzustellen sind.

Gemeinsame Bundesausschuss

Entscheidungsgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Erlässt Richtlinien, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Versicherten gewährleisten. Richtlinien gibt es beispielsweise zu den Themen Arzneimittel, Arbeitsunfähigkeit und häusliche Krankenpflege.

Generika

Als Generikum bezeichnet man ein Arzneimittel, das eine Nachahmung eines sich bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichen Medikaments ist. Es handelt sich um eine im Wesentlichen wirkstoffgleiche Kopie des Originalpräparats, wobei aber die Hilfsstoffe und die Herstellungstechnologie variieren können.

Ein Generikum soll dem Originalprodukt in dessen beanspruchten Indikationen therapeutisch äquivalent sein, d. h. es muss ihm in der Wirksamkeit entsprechen. Oft nutzen Generikahersteller den Erkenntnisgewinn seit der Entwicklung des Altpräparats. Auf diese Weise können die Nachahmermedikamente den Originalen in ihrer Wirksamkeit sogar überlegen sein. Generika sind in der Regel preisgünstiger als das Originalpräparat, da die Forschungs- und Entwicklungskosten bei der Kopie des Wirkstoffes entfallen und deshalb auch nicht amortisiert werden müssen.

Heilmittelrichtlinien

Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen mit Rechtsnormcharakter, die die verordnungsfähigen Heilmittel und allgemeine Verordnungsgrundsätze festlegen.

Importarzneimittel

Bei Importarzneimitteln werden Parallel - und Reimporte unterschieden. Parallelimporte sind Arzneimittel, die im Ausland von Pharma-Unternehmen, die mit deutschen Herstellern verbunden sind, hergestellt, zugelassen und dort vermarktet, von Importeuren aufgekauft und in der Bundesrepublik außrhalb der Vertriebswege des Herstellers auf den Markt gebracht werden.Reimporte sind Arzneimittel, die in einem EU-Mitgliedstaat hergestellt, zugelassen, in einen anderen Mitgliedstaat verbracht und dann in den Ursprungsstaat zurückimportiert werden. Wirtschaftlich Ursache haben Reimportarzneimittel in den Preisgefällen und unterschiedlichen Wettbewerbsbedingungen zwischen den einzelnen EU-Staaten.

Kompensatorische Einsparungen

Einsparungen, die in einem kausalen Zusammenhang zu einem Mehraufwand des Arztes stehen und den Beweis der Unwirtschaftlichkeit widerlegen können

Lauer – Taxe

Datenbank mit aktuellen Wirtschaftsdaten aller in Deutschland zugelassen Arzneimittel, wie z.B. Packungsgrößen und Preisen; erscheint 14-tägig; vor allem in Apotheken eingesetzt

Leitlinien

Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen. Sie sind wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen unter Berücksichtigung der angemessenen Leistungserbringung

Medizinprodukte

Apparate, Vorrichtungen und Stoffe, die zur Diagnose, Verhütung, Behandlung, Überwachung und die Änderung von Krankheiten und Behinderungen nach den Bestimmungen des Medizinproduktegesetzes eingesetzt werden.

Me-too-Präparate

Der Begriff Me-too-Präparat (Synonyme: Analogpräparat, Scheininnovation) wird seit 1982 von den beiden Kölner Pharmakologen Fricke und Klaus zur Bewertung von Arzneimitteln verwendet, die einen neuen Wirkstoff enthalten und erstmals auf dem deutschen Arzneimittelmarkt eingeführt wurden. Die Klassifikation geht primär von pharmakologischen Kriterien aus, legt aber das Hauptgewicht auf den angestrebten therapeutischen Effekt von Arzneimitteln. Zur Bewertung des Innovationsgrades von Arzneimitteln wurde seitdem das folgende Klassifikationsschema zugrunde gelegt:

  • Innovative Struktur oder neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer Relevanz
  • Verbesserung pharmakodynamischer oder pharmakokinetischer Eigenschaft bereits bekannter Wirkprinzipien
  • Analogpräparat mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten.
  • Eingeschränkter therapeutischer Wert bzw. nicht ausreichend gesichertes Therapieprinzip

Diese bewertende Klassifikation wird seit 1982 unverändert verwendet. Das Klassifikationsschema von Fricke und Klaus ist in der Begründung des Gesetzentwurfes für das GKV-Modernisierungsgesetz als sinnvolle Vorgabe für die Nutzenbewertung neuer patentgeschützter Arzneimittel durch das neu gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) genannt worden. Analogpräparate sind chemische Innovationen mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkungen ohne indikationsspezifische therapeutische Vorteile – sie sind nicht wirkstoffgleich. Derartige neue Substanzen sind patentfähig. Produkte mit solchen Molekülvariationen werden wegen ihrer Ähnlichkeit zu bereits eingeführten Wirkstoffen in den angelsächsischen Ländern auch als „Me-too-Präparate“ bezeichnet.

Negativliste

Liste der von der Erstattungsfähigkeit ausgenommen Arzneimittel. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen ist gehalten, in regelmäßigen Abständen die ausgeschlossenen Arzneimittel in eine Liste zusammenzustellen und im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Sie ist im Internet einsehbar.

Off – Label –Use

Zulassungsüberschreitende Anwendung eines grundsätzlich zugelassenen Arzneimittels

OTC- Ausnahmeliste

Führt Wirkstoffe respektive Wirkstoffgruppen auf, die bei schwerwiegenden Erkrankungen als Therapiestandards gelten und in diesen Indikationen der Leistungspflicht der GKV unterliegen.

Richtgrößen

Die gesetzliche Grundlage für die Bildung von Richtgrößen findet sich in § 84 Abs. 6 SGB V. Richtgrößen sind ein Kontrollinstrument zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnung. Die Vertragspartner (Kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassenverbände) vereinbaren auf Landesebene für das jeweils folgende Kalenderjahr einheitliche, arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen ärztlicher Verordnungen.

Richtgrößen sind nichts anderes als festgeschriebene Durchschnittswerte der Vergangenheit, sie werden jedoch auf der Basis des vereinbarten Ausgabenvolumens gebildet: Zunächst wird das vereinbarte Volumen um Zuzahlungen und Rabatte ergänzt. Diese Summe teilt man abhängig vom Verordnungsvolumen der Vergangenheit anteilig auf die einzelnen Fachgruppen und innerhalb dieser auf die einzelnen Fälle auf, getrennt nach Allgemeinversicherten (AV, Mitglieder und Familienmitglieder) und Rentenversicherten (RV). Richtgrößen sind so genannte Bruttowerte. Das heißt, gewährte Rabatte (beispielsweise von Apotheken oder Herstellern) und Zuzahlungen der Patienten werden in die Richtgrößen hineingerechnet. Dies ist wichtig, um Praxen in strukturschwachen Regionen nicht zu benachteiligen.

Die Richtgrößen leiten den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Die Überschreitung des Richtgrößenvolumens löst eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 5a unter den dort genannten Voraussetzungen aus. Sollte es dann zu einem Regress kommen, dann gilt das Netto-Prinzip: Hier werden Zuzahlungen und Rabatte von der Regress-Summe abgezogen. Zu zahlen ist ausschließlich die Summe, die den Krankenkassen an „Schaden“ entstanden ist.

Richtgrößenprüfung

Prüfmethode zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit des ärztlichen Verordnungsverhaltens, wobei der Fallwert des Arztes mit einer Richtgröße verglichen wird



Sachlich – rechnerische Richtigstellung

Die sachlich-rechnerischen Richtigstellungen betreffen nur die Fälle, in denen der Arzt Leistungen abrechnet, deren Leistungsinhalt er nicht, nicht vollständig oder nicht persönlich erbracht hat.



Sprechstundenbedarf

In nahezu allen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen der jeweiligen KVen wird der Sprechstundenbedarf sinngemäß wie folgt definiert: Als Sprechstundenbedarf gelten nur solche Artikel, die ihrer Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder die zur Sofortbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erforderlich sind.

Statistischer Fallkostenvergleich

Prüfmethode zur Feststellung der Wirtschaftlichkeit des Verordnungs- oder Behandlungsverhalten des Arztes, wobei der Fallwert des Arztes mit dem Fallwert der Fachgruppenwerte verglichen wird.

Tagestherapiekosten

Als Tagestherapiekosten bezeichnet man die durchschnittlichen Kosten, die durch ein medizinisches Behandlungsverfahren pro Tag entstehen. Im engeren Sinn beschreibt der Begriff „Tagestherapiekosten“ vor allem die Kosten, die durch die tägliche Dosis eines oder mehrerer Arzneimittel entstehen. Die Tagestherapiekosten berechnen sich aus dem Verkaufspreis des Arzneimittels und der Anzahl der in ihm enthaltenen Tagesdosen, die sich wiederum aus der Gesamtdosis und der täglich vom Patienten eingenommenen Dosis, der Defined Daily Dose, ergibt

Therapiefreiheit

Die grundsätzliche Verordnungsfreiheit des Arztes ist Ausfluss seiner ärztlichen Berufsfreiheit. Über Art. 12 GG steht dem Arzt, der neben der Therapiehoheit auch die Therapieverantwortlichkeit trägt, ein eigenständiger Beurteilungsspielraum zu, der nicht ausgeschlossen werden kann. Hierzu zählt auch die Compliance, also das Führen des Patienten in den Therapieverläufen. Die Therapieverantwortlichkeit umfasst daher sowohl die Compliance als auch die Therapiekontrolle.

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung untersucht, ob die Grenzen der ausreichenden, zweckmäßig in und notwendigen Behandlung eingehalten sind.

WidO

Wissenschaftliches Forschungs- und Beratungsinstitut der AOK

Zielpreisvereinbarung

Ein ganz neues Instrument ist die Zielpreisvereinbarung, die ab 2008 auf Landesebene zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden und die Alternativvereinbarung nach § 84 Abs. 4a SGB V ablösen kann.

Hintergrund dieser neuen Vereinbarung ist u.a. der Bürokratieabbau in den Praxen durch die Flut von Rabattverträgen(siehe Punkt 3.1), die der Arzt kaum noch überblicken kann. Durch die Zielpreisvereinbarung wird die Zuständigkeit für die Auswahl der preisgünstigen Arzneimittel und für die Berücksichtigung von Rabattverträgen in die Apotheke verlagert. Der Arzt trägt weiterhin die Verantwortung für die Indikationsstellung, den Wirkstoff, die Wirkstoffmange und die Darreichungsform, so die KV Rheinland-Pfalz, die als erste KV bundesweit eine solche Vereinbarung geschlossen hat.

Zielpreis:

„Der Zielpreis ist die obere Preisgrenze, die der Apotheker bei der Substitution nicht überschreiten darf“

Die Zielpreise gelten für zu vereinbarenden Wirkstoffgruppen mit den entsprechenden Leitsubstanzen. Es sollen möglichst die jeweiligen Leitsubstanzen der Wirkstoffgruppen verordnet werden, da diese die preisgünstigsten Arzneimittel sind.

Zufälligkeitsprüfung/Stichprobenprüfung

Die Zufälligkeitsprüfung ist eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versicherungsbezogenen Stichproben, die mindestens 2% der Ärzte je Quartal eines KV Gebietes umfassen. Bei der Zufälligkeitsprüfung werden Stichproben nach einem Zufallsfaktor gezogen. Der Gesetzgeber hat in § 106 SGB V die Voraussetzungen nicht abschließend beschrieben. Die Vertragspartner beschließen für die Stichprobenprüfung die einzubeziehenden Ärzte gemeinsam je Quartal, sobald die Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen bei der KV vorliegen. Die Verpflichtung, pro Quartal mindestens 2% der Ärzte zu erfassen, soll sicherstellen, dass auch Ärzte erfasst werden, die sich im Rahmen des Fachgruppendurchschnitts halten und deshalb bei der Auffälligkeitsprüfung unberücksichtigt bleiben würden.

Die Bestimmung der Höhe der Stichproben und die Möglichkeit abweichender Gruppenbildung nach ausgewählten Leistungsmerkmalen soll eine sachgerechte und effektivere Prüfung gewährleisten. Die Prüfung selbst folgt den üblichen Prüfmethoden. Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit sind, soweit dafür Veranlassung besteht:

  • Die medizinische Notwendigkeit der Leistungen
  • Die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität)
  • Die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit denen in den Richtlinien der Bundesausschüsse enthaltenen Vorgaben,
  • Die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Seit der Gesundheitsreform GMG (Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz) zum 1.1.2004 ist die Durchschnittsprüfung als nachrangig vom Gesetzgeber festgelegt worden. Hintergrund ist die Tatsache, dass es sich um eine qualitativ schlechte Prüfmethode handelt. Es wird ausschließlich auf die rein statitisch, rechnerisch ermittelten Durchschnittswerte abgestellt, ohne dass dabei berücksichtigt worden ist, warum eine Leistung veranlasst wurde, oder ob überhaupt eine Leistung veranlasst wurde, und wenn ja aus welchen Gründen. Dies zeigt sich vor allem daran, dass ein statistisch nicht auffälliger Arzt nicht etwa besonders wirtschaftlich gearbeitet hat, sondern dass er lediglich nicht statistisch auffällig geworden ist. Im Falle der Einzelbetrachtung von Behandlungs- und Verordnungsfällen könnte man möglicherweise Unwirtschaftlichkeiten feststellen.